병원진료 연간 300번 넘으면 본인부담료 90% 적용‥중증장애인 등 제외

【에이블뉴스 이슬기 기자】내년부터 연간 외래진료 300회 초과 시 본인부담률 90%를 적용해 과도한 외래 이용을 막는다. 연간 300회는 주당 약 6회 의료기관을 이용하는 수준이다. 다만 아동, 임산부, 산정특례 대상 중 중증장애인과 중증·희귀·중증난치질환으로 해당 질환의 치료를 받는 환자 등은 제외된다.

보건복지부는 이 같은 내용의 ‘국민건강보험법 시행령’ 일부개정령안이 8일 국무회의에서 의결됐다고 밝혔다. 개정 시행령은 관보 게재를 거쳐 공포될 예정이며, ‘국민건강보험법 시행규칙’ 및 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’ 일부개정령도 같은 날 함께 공포된다.

이번 하위법령 개정은 꼭 필요한 진료는 충분히 보장하면서, 과도한 외래이용으로 인한 반복·중복 진료와 환자 안전 위험을 줄이고 한정된 의료자원을 보다 합리적으로 이용할 수 있도록 하는 데 중점을 두었다.

우리나라 국민 1인당 연간 외래진료 횟수는 2024년 17.9회로 경제협력개발기구(OECD) 평균(6.6회)의 약 2.7배 수준이다. 특히 여러 의료기관을 이용하는 경우 개별 기관에서 다른 기관의 진료내역을 확인하기 어려워 동일·유사 치료의 반복 등 환자 안전 우려도 제기되어 왔다.

이에 개정안에 따르면, 내년 1월 1일부터 연간 외래진료가 300회를 초과하면 301회째 외래 진료부터 본인부담률 90%를 적용하도록 기준을 조정한다.

다만 질병 치료상 잦은 외래진료가 불가피한 환자에 대한 보호장치는 현행대로 유지한다.

아동, 임산부, 산정특례 대상 중 중증장애인과 중증·희귀·중증난치질환으로 해당 질환의 치료를 받는 환자 등은 제외되며, 이러한 제외기준에 해당하지 않는 경우에도 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회가 의학적 필요성 등을 심의해 예외를 인정할 수 있다. 아울러 중증·희귀난치질환 등 의학적으로 필요한 진료에 대한 보장성 강화도 지속적으로 추진한다.

2026년 6월 30일 지급 기준으로 2025년 외래진료 이용자 약 4840만 명 중 연간 300회를 초과해 이용한 사람은 7765명이었다. 이들은 연평균 약 344.7회 외래진료를 이용한 것으로 나타났다. 또한 연간 1775회를 이용하는 등 매우 잦은 외래이용사례도 확인됐다.

지나치게 잦은 외래이용은 한정된 의료자원이 꼭 필요한 진료에 쓰이는 것을 어렵게 할 수 있고, 동일·유사 검사나 치료의 반복 등으로 환자 안전에도 부담이 될 수 있다.

정부는 의학적으로 필요한 진료에 대한 보호장치는 충분히 유지하면서, 고빈도 외래이용 실태와 환자 안전 등을 종합적으로 고려해 적용기준을 합리적으로 조정했다.

또한 10월부터 직장가입자의 보험료 연말정산 추가납부금 분할납부 신청기준이 완화된다. 현재는 추가보험료가 1개월분 보수월액보험료 본인부담분 이상이어야 최대 12회 분할납부가 가능했다. 앞으로는 추가보험료가 보수월액보험료 하한액(2026년 기준 1만80원) 이상이면 신청할 수 있다.

유주헌 건강보험정책국장은 “이번 개정은 의학적으로 필요한 진료는 충분히 보장하면서 반복‧과다 의료이용에 따른 환자 안전 위험은 줄이고, 국민이 보다 적정하게 의료서비스를 이용할 수 있도록 지원하기 위한 것”이라며 “보험료 정산 과정의 일시 납부 부담과 사업장 신고 부담도 함께 줄이는 만큼 국민이 변화를 실제로 체감할 수 있도록 차질 없이 준비하겠다”라고 밝혔다.

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